来自 科学人生 2019-11-09 01:13 的文章
当前位置: 不限ip注册送35体验金|开户注册送58体验金 > 科学人生 > 正文

一份诚意满满的肝癌治疗总结,专家有这四大杀

对肝癌患者来说,虽然手术切除和消融治疗是目前能够达到根治的两种手术方法,但术后复发也是很常见的,术后3年的复发率约为40-50%,术后5年的复发率则高达60-70%。以下内容通过介绍肝癌术后复发的原因、治疗、防治三方面为大家解答,希望能为有相同问题并在治疗路上举棋不定的觅友带来帮助。肝癌复发的原因是什么?一种是癌细胞残留这是由于肝癌(特别是瘤体较大的肝癌)容易出现癌周组织侵犯和血管癌栓形成。因此,即使将肝癌瘤体完整切除或消融,对已经进入小血管的癌细胞以及远离瘤体的微小癌灶,也难以发现和切除。这些癌细胞残留下来后可以继续生长,造成肝癌术后复发,正如“野火烧不尽,春风吹又生”。它约占复发性肝癌的80%~90%,大多数发生在术后3-6个月。另一种实质上是又一个新生的肿瘤其发生机理与首次原发性肝癌相同,肝癌患者大部分都患有乙型肝炎,如果术后没有进行规范化抗病毒治疗,在患者免疫力低下时,病毒很容易再次破坏肝脏细胞,导致肝细胞恶变,导致肿瘤复发。这类复发约占复发性肝癌的10%~20%,通常在术后1年以上发生。肝癌复发后怎么治疗复发性肝癌患者多有乙型肝炎、肝硬化背景,因肝功能持续恶化或术后剩余肝体积不足等原因,导致患者难以耐受再次手术切除。因此,对于部分合并肝硬化、门静脉癌栓的复发性肝癌患者,制订“控制肿瘤”的治疗方案,对改善患者预后更为安全和有效。肝癌术后复发虽然预示效果不佳,但也并非不可治愈,如果正确选择科学合理的治疗方法,仍可获得良好的治疗效果,其中包括肝动脉化疗栓塞、再次消融、放射性粒子植入术、酒精注射等。个性化选择上述治疗的结合,是有效提高复发性肝癌远期生存率的关键。广州医科大学附属第二医院微创介入科主任朱康顺教授,在复发性肝癌治疗上积累了丰富的经验。下面为大家介绍微创介入治疗主要治疗技术和治疗方法。①“灌”:肿瘤动脉化疗灌注术,直接把导管插入至肿瘤供血血管,通过向肿瘤供血动脉内灌注化疗药物,来“毒死”肿瘤,其局部药物浓度高,全身毒副作用小,相对于外科手术“动刀开胸开腹”,内科放化疗“杀敌一千,自损八百”,真正做到绿色微创治疗的目的。②“堵”:肿瘤动脉栓塞术,直接把导管插入至肿瘤供血血管,通过向肿瘤供血动脉内注入栓塞物质,堵塞肿瘤血管,导致肿瘤缺血、缺氧,达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡,达到“断其粮草”、“饿死”肿瘤的目的。我们经常把“灌”、“堵”相结合,就形成了肿瘤动脉化疗栓塞术,从而取得1 1>2的治疗效果,目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一。③“烧”:射频消融术、微波消融术,是把一根直径两三毫米的穿刺针插入到肿瘤内,通过针尖产生100℃以上的高温直接把肿瘤“烧死”的方法,这样就减少了患者在过去必须承受的大创口手术之苦,也避免了正常脏器的损伤。消融技术不仅应用于直径小于3cm的小肝癌,对于大肝癌,多与TACE联合往往也能达到很好的效果。④“照”:放射性粒子植入术,是一种通过细针直接穿刺至肿瘤内,将I125放射性粒子植入肿瘤内部,通过其放射性以“照射”来摧毁肿瘤的治疗手段。I125放射性粒子对于肿瘤细胞无限增殖具有很好杀伤作用,通过将放射源准确的植入肿瘤内,并根据肿瘤体积、密度以及邻近重要器官的关联进行合理的分布,达到“定向爆破”的目的,从最大程度上对癌细胞进行杀灭而最小程度的损伤正常组织及功能,从而起到良好的控制肿瘤发展的作用和止痛作用。粒子治疗技术多应用在门静脉癌栓、腹腔转移、不能做消融或TACE治疗的病灶、骨转移者。3如何预防如何预防肿瘤复发①哪些情况预示肝癌复发?临床病理因素如脉管侵犯(包括脉管癌栓、胆管癌栓、肝静脉癌栓等)、循环肿瘤细胞增多、肿瘤低分化、淋巴结转移、卫星灶、肿瘤数目≥3个、无完整包膜、AFP明显升高、肿瘤>5cm等都提示肝癌高复发和预后不良。肝癌患者术前AFP升高,术后降至正常,如复查AFP明显升高,提示肝癌复发。若术前AFP为正常,术后定期复查胸部、上腹部CT中提示异常病灶,增强扫描明显强化,或随访提示逐渐增大的,提示肝癌复发。②定期复诊肝癌治疗后的定期随访是提高肝癌患者生存率的关键,是患者特别不可忽视的环节。随访的监测内容,主要是肝脏影像学检查、肝癌标志物甲胎蛋白检查、肝炎病毒定量和肝功能检查。根据医生的建议,先可选择经济实惠的超声检查筛选,如发现可疑病灶可选择CT和MR,MRI肝胆特异对比剂增强扫描,可鉴别消融后坏死灶、出血灶、再生结节以及复发性肝癌,是国际上公认的准确的影像学检查方法。如发现甲胎蛋白升高,需要高度重视,咨询专科医生协助完成检查和诊断。乙肝相关性肝癌随访频率在术后2年内应每3-4个月1次;2年以后,可每4-6个月1次;5年以后依然正常,可每6个月随访1次。一旦发现新的癌细胞就要及时“赶尽杀绝”,及时治疗则生存率明显提高。③全身治疗手术治疗是一方面,更重要的是坚持基础疾病的综合治疗,如服用抗病毒药物控制乙肝病毒发作,服用护肝药物改善肝功能,注射胸腺肽提高机体免疫力,辅助应用索拉非尼、槐耳颗粒、安替可等抗肿瘤药物,可以有效预防肝癌复发。特别提醒的是,肝炎病毒定量的检测非常重要,如发现超过正常值,要及时咨询医生是否抗病毒治疗和调整药物种类。

原标题:干货 一份诚意满满的肝癌治疗总结

目前我国原发性肝癌的发病率排在恶性肿瘤第四位,死亡率居第三位,严重威胁我国人民的生命和健康,乙肝-肝硬化-肝癌三部曲是我国肝癌发病的“特色”。

研究显示,如果没有得到适当治疗,20%~30%的慢性乙肝会进展为肝硬化和(或)肝癌,在全球的肝硬化和肝癌患者中,因乙肝引起约为60%和80%。

曾经治疗1例原发性肝癌患者,患者父亲因肝癌去世,哥哥乙肝肝硬化,因肿瘤负荷过大,加上经济负担,患者最终选择姑息治疗。从发病到去世不到2个月的时间,年仅29岁,剩下年迈的母亲和年仅3岁的孩子。

面对这种情形我们唯一能做的就是建议患者家属(尤其是孩子)进行乙肝检测,如果确诊及时治疗并定期复查。

中国是乙肝大国,也是肝癌大国,肝癌的治疗虽然近些年取得了较大的进步,但整体情况不容乐观。肝癌治疗领域的特点是多方法、多学科共存。

因此,肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式,从而避免单科治疗的局限性。

目前原发性肝癌的治疗手段主要包括手术、介入、消融、放化疗、靶向、免疫治疗等。

一、肝切除术

(一)肝癌切除适应证

  1. 肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。

2. 在部分IIb期和IIIa期肝癌患者中,手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果。相关研究结果显示,肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌患者可能从手术获益,若肿瘤数目>3枚,即使已手术切除,在多数情况下其疗效也并不优于经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)等非手术治疗方式。 

  1. 对于其他IIb期和IIIa期肝癌,如有以下情况也可考虑手术切除:

肿瘤数目>3枚,但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者;

可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶;

合并门静脉主干或分支癌栓者,若肿瘤局限于半肝,且预期术中癌栓可完整切除或取净,可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓;

合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除的患者;

伴有肝门部淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放疗;

周围脏器受侵犯,但可一并切除者。

(二)肝癌根治性切除标准

术中判断标准:

肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓;

无邻近脏器侵犯,无肝门淋巴结或远处转移;

肝脏切缘距肿瘤边界>1.0cm;如切缘<1.0cm,但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留,即切缘阴性。

术后判断标准:

术后2个月行超声、CT、MRI(必须有其中2项)检查未发现肿瘤病灶;

如术前甲胎蛋白(AFP)升高,则要求术后2个月AFP定量测定,其水平在正常范围(极个别患者AFP降至正常的时间超过2个月)。

(三)术前治疗

术前TACE可使部分患者的肿瘤缩小后再切除;

经门静脉栓塞(PVE)或门静脉结扎(PVL)主瘤所在半肝,使余肝代偿性增大后再切除;

联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS),适合于预期残余肝脏体积不足30%~40%标准肝体积的患者。

(四)术后治疗(转移复发防治)

肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%~70%,一旦发现肿瘤复发,根据肿瘤复发的特征,可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治疗等,延长患者生存期。

二、肝移植术

(一)肝癌肝移植适应证

肝移植是肝癌根治性治疗手段之一,尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌患者。但目前临床数据显示肝移植并未明显降低术后总体生存率和无瘤生存率。

(二)肝癌肝移植术后复发预防

肝癌肝移植术后的肿瘤复发明显减低了移植后生存率。减少移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可能降低肿瘤复发率。肝癌肝移植采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案亦可能预防肿瘤复发,提高生存率;但尚需多中心随机临床研究的进一步证实。

三、局部消融术

尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法,但因肝癌患者大多合并有肝硬化,或者在确诊时大部分患者已达中晚期,能获得手术切除机会的患者约20%~30%。

近年来广泛应用的消融手段主要包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI)等。

(一)局部消融治疗适应证

单个肿瘤直径≤5.0cm;或肿瘤结节不超过3枚、最大肿瘤直径≤3.0cm;

无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移;

肝功能分级为Child—Pugh A或B级的肝癌患者,可获得根治性的治疗效果;

对于不能手术切除的直径3.0~7.0cm的单发肿瘤或多发肿瘤,可联合TACE。

(二)常见消融方法

RFA:是肝癌微创治疗的最具代表性消融方式,其优点是操作方便、住院时间短、疗效确切、费用相对较低,特别适用于高龄患者。对于直径≤3.0cm肝癌患者,RFA的无瘤生存率略逊于手术切除。与PEI相比,RFA具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。

MWA:是我国常用的热消融方法,在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比,都无明显差异。其特点是消融效率高、避免RFA所存在的“热沉效应”。

PEI:适用于直径≤3.0cm肝癌的治疗,局部复发率高于RFA,但PEI对直径≤2.0cm的肝癌消融效果确切,远期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全,特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织,而热消融治疗(RFA和MWA)可能容易造成损伤的情况下。

完全消融后应定期随访复查,通常情况下每隔2~3个月复查肿瘤标志物、彩色多普勒超声、MRI或CT,以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶。

对治疗后有肿瘤残留者,可以进行再次消融治疗;若2次消融后仍有肿瘤残留,视为消融治疗失败,应放弃消融疗法,改用其他疗法。

四、TACE治疗

TACE治疗目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一。

(一)TACE适应证

IIb期、IlIa期和IIIb期的部分患者,肝功能分级Child-Pugh A或B级,ECOG评分0~2;

可以手术切除,但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的Ib期和Ila期患者;

多发结节型肝癌;

门静脉主干未完全阻塞,或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成;

肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血;

控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘;

肝癌切除术后,DSA造影可以早期发现残癌或复发灶,并给予介入治疗。

(二)禁忌证

肝功能严重障碍(Child-Pugh C级),包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征;

凝血功能严重减退,且无法纠正;

门静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少;

合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者;

肿瘤远处广泛转移,估计生存期<3个月者;

恶液质或多器官功能衰竭者;

肿瘤占全肝比例≥70%癌灶(如果肝功能基本正常,可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞);

外周血白细胞和血小板显著减少,白细胞<3.0×109/L(非绝对禁忌,如脾功能亢进者,与化疗性白细胞减少有所不同),血小板<50×109/L;

肾功能障碍:肌酐>2mg/dl或者肌酐清除率<30ml/min。

(三)随访及TACE间隔期间治疗

一般建议第一次TACE治疗后3~6周时复查CT和(或)MRI、肿瘤相关标志物、肝和肾功能及血常规检查等;若影像学检查显示肝脏瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶,暂时不做TACE治疗。

至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定,主要包括患者对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化。

五、放疗

(一)外放疗适应证

伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的IIIa期、IIIb期肝癌患者,多属于姑息性放疗,有一部分患者肿瘤缩小或降期,可获得手术切除机会。

肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移、腹膜和胸腔内膜转移等,也可用于等待肝癌肝移植前的治疗。

对肝外转移的患者,外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状,使肿瘤发展减缓,从而延长生存期。

中央型肝癌切缘距肿瘤≤1.0cTn的窄切缘术后可以辅助放疗。

(二)内放疗

放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种有效方法,包括90Y微球疗、单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入等。

放射性粒子可持续产生低能X射线、v射线或p射线,在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔(门静脉、下腔静脉或胆道)内植入放射性粒子后,通过持续低剂量辐射,最大程度杀伤肿瘤细胞。

六、全身治疗

对于没有禁忌证的晚期肝癌患者,全身治疗可以减轻肿瘤负荷,改善肿瘤相关症状,提高生活质量,延长生存时间。

(一)分子靶向药物

多靶点酪氨酸酶抑制剂:索拉非尼、乐伐替尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、布立尼布、利尼伐尼;

血管内皮生长因子受体(VEGFR)拮抗药:阿西替尼、阿帕替尼、西地尼布;

VEGF/VEGFR单抗:雷莫芦单抗、贝伐单抗等;

表皮生长因子受体抑制剂:厄罗替尼、西妥昔单抗等。

(二)系统化疗

传统的细胞毒性药物,包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素等,在肝癌中的单药或传统联合用药有效率均不高,且不良反应大,可重复性差。

根据EACH研究后期随访的数据,含奥沙利铂的FOLFOX4方案在整体反应率、疾病控制率、无进展生存期、总生存期方面,均优于传统化疗药物阿霉素,且耐受和安全性较好。

因此,奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。

(三)免疫治疗

免疫调节剂:干扰素α、胸腺肽α1(胸腺法新)等;

免疫检查点阻断剂:细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)阻断剂;程序性死亡受体1(PD—1)/PD—L1阻断剂等;肿瘤疫苗(树突状细胞疫苗等)

细胞免疫治疗:细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)等。

(四)中医药治疗

除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外,我国药品监督部门业已批准了若干种现代中药制剂如槐耳颗粒、康莱特、华蟾素、榄香烯、肝复乐等用于治疗肝癌,具有一定的疗效。

(五)抗病毒治疗及其他保肝治疗

合并有HBV感染且复制活跃的肝癌患者,El服核苷(酸)类似物抗病毒治疗非常重要。宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦酯等。

TACE治疗可能引起HBV复制活跃,目前推荐在治疗前即开始应用抗病毒药物。抗病毒治疗还可以降低术后复发率。因此,抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。

肝癌患者在自然病程中或者治疗过程中可能会伴随肝功能异常。因此,应及时适当地应用保肝药物,如异甘草酸镁注射液(甘草酸二铵肠溶胶囊)、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等;抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等;利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善生活质量。

原标题:一份诚意满满的肝癌治疗总结返回搜狐,查看更多

责任编辑:

本文由不限ip注册送35体验金|开户注册送58体验金发布于科学人生,转载请注明出处:一份诚意满满的肝癌治疗总结,专家有这四大杀

关键词: